Il Virus HPV dall’esterno, riesce quindi ad infettare le mucose solo se c’è una lesione che espone l’epitelio. Una volta entrato nelle cellule, il virus HPV fonde il suo DNA con il DNA della cellula, il cui ciclo vitale viene così alterato. La cellula infettata da almeno 10 unità virali HPV diviene displastica. Le cellule displastiche, man mano che il loro grado di alterazione dovesse tendere ad aumentare, si trasformano sempre più fino a diventare vere e proprie cellule cancerogene.

Con meno di 10 unità virali le cellule non danno segnali di malattia (Presenza di virus HPV senza malattia). Le cellule displastiche dagli strati profondi iniziano a migrare verso la superficie, dove rilasciano verso l’esterno le particelle virali.

Il tipo di lesione provocata dal virus HPV dipende dal tipo di ceppo e quindi dal suo potenziale oncogeno:

• • I ceppi a basso rischio del virus HPV provocano solo condilomi

I ceppi ad alto rischio del virus HPV provocano condilomi ma anche la displasia che in rarissimi casi può evolvere fino al tumore vero e proprio

Il ciclo patogeno del virus HPV può essere schematizzato così:

L’INFEZIONE

Corrisponde al momento in cui il virus HPV penetra nell’organismo.

IL PERIODO DI LATENZA

E’  il periodo in cui il virus è presente nelle cellule dell’organismo, ma non ha dato luogo ancora alla malattia, il periodo di latenza ha una durata estremamente variabile, può durare da un minimo di 60 giorni fino a mesi ed anni oppure fino alla guarigione.

Quindi riassumendo possiamo avere:

• Infezione con malattia
• infezione senza malattia
• Malattia che può manifestarsi dopo molto tempo dall’infezione
• Si può guarire dall’HPV senza aver mai manifestato malattia
• Tutto ciò dipende dall’integrità del nostro sistema immunitario ed anche dal tipo di terapia eventualmente adottata

LA MALATTIA

Corrisponde al momento in cui si manifestano le lesioni da HPV che sono rappresentate dai condilomi e/o dalla displasia. Fortunatamente solo una piccola percentuale di persone infettate avrà, nella sua vita, condilomi o displasia. Questa importante scoperta sul ciclo patogeno dell’HPV spiega alcune caratteristiche dell’infezione da virus HPV che prima non si riuscivano a spiegare.

Si comprende infatti come mai:

• • Tante donne positive alla ricerca ed alla tipizzazione del virus HPV per ceppi a basso rischio o per ceppi ad alto rischio, non presentino

alcuna lesione sia al Pap Test che alla colposcopia

• I maschi pur essendo portatori, spesso, non presentino alcuna lesione
• Può intercorrere un tempo molto variabile tra l’infezione da HPV e la manifestazione della malattia

Un’altra importante scoperta sulla evoluzione della infezione da virus HPV è la caratteristica di regionalità dell’infezione da HPV e cioè: I condilomi e la displasia sono le manifestazioni visibili di un infezione da virus HPV regionale che però può interessare un’ area molto più vasta.

Ciò chiarisce perchè il virus HPV in caso di displasia del collo dell’utero, può essere presente anche nella vagina e sulla vulva e nell’ano oltre che sul collo dell’utero.
Si spiega anche perchè un’infezione di condilomi che interessa inizialmente la regione vulvare può estendersi successivamente anche alla zona anale.

In genere si tratta di lesioni che si possono riscontrare a livello dell’apparato genitale femminile (perineo, ano, vulva, vagina e collo dell’utero), nonché a livello genitale maschile (perineo, ano, pene, scroto).

Verruche ano-genitali visibili possono apparire sulla vulva, cervice uterina, vagina, pene, scroto, uretra e ano. Lesioni anali sono predominanti in pazienti che hanno avuto rapporti anali, tuttavia lesioni anali si possono riscontrare anche in uomini e donne che non hanno mai praticato sesso anale.

Il virus HPV provoca in prevalenza condilomatosi vulvari, anali e perianali.

Il Virus HPV talora può provocare anche lesioni laringee, queste ultime si manifestano spesso come papillomi (piccoli polipi) delle corde vocali; il sesso orale ed il fumo possono essere associati a queste lesioni.

Le lesioni orali, faringee e laringee da HPV sono comunque molto rare.

Alcuni tipi di HPV cosiddetti ceppi a rischio, provocano lesioni di tipo displastico quali:

• La neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN)
• La Lesione Intraepiteliale Squamosa (SIL)
• La neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN)
• Il carcinoma a cellule squamose del collo dell’utero

A livello uretrale e vescicale, il virus HPV può determinare uretriti e cistiti croniche resistenti alla terapia antibiotica, con possibilità di sviluppo di formazioni papillari (piccoli polipi) anche all’interno della vescica. E’ importante notare che: con la scoperta dell’esistenza delle cistiti da virus HPV si spiega anche la ragione per cui alcuni soggetti soffrano di cistiti croniche, ricorrenti, ribelli a qualsiasi terapia antibiotica (CISTITI INTESTIZIALI).

Oltre al tumore del collo dell’utero il virus HPV può causare anche carcinomi squamosi della vulva, dell’ano, del retto e della vescica.

Al livello ano-rettale, il virus HPV può provocare condilomi e polipi del canale anale.

E’ importante la distinzione tra localizzazioni virali INTERNE ed ESTERNE

• • Localizzazioni interne

Le lesioni condilomatosiche e displastiche del collo dell’utero, del canale cervicale, del retto, dell’uretra. Le localizzazioni interne sono più pericolose perchè sostenute di solito da ceppi di virus HPV ad alto rischio ed inoltre sono molto meno visibili.

• • Localizzazioni esterne

Le lesioni condilomatosiche visibili esternamente, quali ad esempio, la zona genitale, la zona anale. Le localizzazioni esterne di solito sono benigne e sono sostenute da ceppi di virus HPV a basso rischio.

COME SI SVILUPPANO LE LESIONI DA HPV

I condilomi crescono meglio in aree cutanee caldo umide in cui, anche se in piccole quantità, vi è presenza di ossigeno. La zone più comuni in cui crescono sono: la regione genitale, la cervice femminile ed all’interno ed intorno all’ano. Essi, raramente, possono espandersi anche dentro l’uretra, sulla faccia, sulle ascelle, sul collo, sulle cosce ed alle mammelle. Le verruche possono persino apparire dentro la bocca, ma questo è estremamente raro. Poiché il virus ha bisogno di un tipo particolare di cellule epiteliali dentro le quali può crescere più facilmente non può espandersi nell’utero.

I condilomi crescono molto meglio nell’ano e nella cervice e sul pene, solo che sul pene spesso sono invisibili. L’uomo porta il virus sul pene, finché con il contatto sessuale arriva sui genitali femminili, sulla cervice e nella regione anale dove trova delle cellule che consentono al virus di crescere più facilmente.

• Per via sessuale (con una frequenza del 95%)

L’HPV si trasmette con i rapporti sessuali durante contatti stretti tra pelle e pelle (non è necessaria la penetrazione, ed il preservativo talora può non proteggere! ). Il virus HPV non sopravvive al di fuori delle cellule. Per il trasporto del virus, è necessario che vi siano cellule vive, questo spiega perché è rara la trasmissione tramite oggetti, a meno che su di essi non siano rimaste secrezioni mucose contenenti cellule vive ed infette dal virus. In base allo stesso meccanismo si spiega come sia possibile trasportare il virus da una parte all’altra del corpo o da un partner all’altro, con le dita. I condilomi crescono molto meglio dentro l’ano o la vagina, dove non sono facilmente visibili. Il maschio spesso funge da portatore apparentemente sano, molte donne possono non averli mai visti sul pene del partner ma, ciononostante, prendersi l’infezione.

• Per via non sessuale (con una frequenza del 5%)

Il virus HPV si può trasmettere anche in comunità quali: caserme, collegi, convitti, luoghi di detenzione ecc., oppure in luoghi di promiscuità, quali piscine, palestre, bagni pubblici, in spiaggia ecc. Frequente la possibilità di trasmissione dell’HPV mediante biancheria (es. asciugamani) o indumenti che siano venuti a contatto con persone infette.

L’ HPV si trasmette comunque prevalentemente con l’attività sessuale nel 95% dei casi e solo nel 5% dei casi può avvenire la trasmissione per via non sessuale.

Oggi si ritiene che l’infezione da HPV sia una delle più comuni malattie sessualmente trasmesse. La sua massima incidenza si ha nelle persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni.

Le infezioni da Virus HPV, possono associarsi ad altre infezioni sessualmente trasmesse, quali ad esempio: Chlamydia, Mycoplasmi, Ureaplasmi, Candida, e recentemente è iniziata l’associazione anche con la Sifilide. Da qui l’importanza, quando ci si trovi di fronte a questo tipo di infezioni, di fare ulteriori indagini per avere un quadro completo della situazione.

Quali precauzioni devono avere i genitori portatori di HPV nei confronti dei loro figli ed in casa quali precauzioni igieniche occorre adottare per tutelare gli altri familiari?

Il virus HPV si trasmette prevalentemente per via sessuale, quindi i bambini non sono a rischio per le infezioni di HPV. Esiste, anche se molto rara, la possibilità di un contagio per via non sessuale, tuttavia il virus HPV non riesce ad attecchire sulle mucose dei genitali immaturi, cioè non ancora sottoposti all’azione degli ormoni sessuali, pertanto i bambini fino a 10 anni non sono in grado di contagiarsi con il virus HPV. Il virus HPV sopravvive per poche ore solo negli ambienti umidi, (es asciugamani) tuttavia muore all’aria aperta e all’esposizione al sole.

Ovviamente le comuni precauzioni igieniche quali utilizzo di asciugamani personali e la disinfezione del bidet, della tazza da bagno e della doccia dopo ogni utilizzo, con prodotti ad azione antisettica sono comunque da raccomandare.

Per quanto riguarda il lavaggio di indumenti intimi, lenzuola e asciugamani, ecc., il virus HPV, fortunatamente è molto delicato, viene distrutto dal detersivo e dall’acqua calda oltre i 70 gradi. L’asciugatura del bucato, in ogni caso, distrugge il virus.

Le  verruche sono generalmente indolori e la sola indicazione che si può avere è una minuscola escrescenza che si può sentire o vedere. Possono talora dare prurito o irritazione cutanea.

Le manifestazioni dell’ HPV possono essere variabili a seconda dei distretti anatomici interessati. Le lesioni che si sviluppano a livello della cute perineale e perianale, e quelle che si sviluppano a carico di vulva e vagina sono visibili a occhio nudo (vengono pertanto definite lesioni condilomatose clinicamente evidenti) e vanno sotto il nome di condilomi. Questi hanno l’ aspetto di lesioni rilevate, verrucose, di dimensioni variabili, singole o plurime.

A livello del collo dell’utero solitamente le lesioni di tipo condilomatosico non sono visibili ad occhio nudo, ma per essere riconosciute richiedono l’esame colposcopico.

A livello del collo dell’utero le lesioni da HPV provocano inizialmente lesioni di tipo displasico CIN (o Neoplasia Cervicale Intraepiteliale), oppure SIL (o Lesione Intraepiteliale Squamosa) ed infine il carcinoma del collo dell’utero.

A livello dell’apparato urinario le infezioni da HPV danno come sintomatologia bruciore cronico e persistente che si accentua durante la minzione urinaria

Oggi per la diagnosi di certezza dell’infezione da HPV si ricorre alla ricerca ed alla eventuale Tipizzazione del Papillomavirus umano (HPV) previa estrazione del DNA comunemente detta TIPIZZAZIONE oppure con i nuovi PAP TEST: DNA PAP / DUO PAP.

• • La Tipizzazione

E’ l’esame più completo, viene effettuato su tutti i ceppi virali, o sui più frequenti, e ci fornisce oltre al risultato (positivo o negativo) anche il tipo o i tipi di virus identificati, e ci dice anche se si tratti di ceppi a rischio oppure no.

• • Dna Pap/ Duo Pap

Non è altro che una tipizzazione associata al Thin Prep.

La diagnosi di sospetta infezione da HPV si basa su:

Le localizzazioni di condilomi, a livello anale sono molto frequenti ed è per questo motivo che l’esplorazione rettale andrebbe sempre eseguita in caso di sospetta condilomatosi genitale.

E’ molto importante la collaborazione della paziente, che dovrà riferire, allo specialista, su eventuali formazioni sospette che ha notato sul proprio corpo e non esitare a fornire informazioni precise sulle proprie abitudini sessuali, tenendo sempre presente che il medico è tenuto al segreto professionale.

Spesso molte lesioni condilomatosiche potrebbero sfuggire perchè non vengono ispezionate tutte le zone a rischio del corpo!

Nei casi dubbi e per conferma dell’infezione da HPV è possibile effettuare, con una spatolina o uno spazzolino (cito-brush) un prelievo di cellule da qualsiasi regione anatomica.

Il prelievo per il virus HPV si può fare anche su campione di urine, ciò è utile specialmente in presenza di disturbi urinari.

Il prelievo per il virus HPV si chiama brevemente “Tipizzazione”.

Essendo l’HPV trasmesso il più delle volte attraverso l’attività sessuale, la prevenzione si basa su un comportamento sessuale attento nel prevenire ogni genere di infezioni. In particolare si raccomanda l’uso del profilattico in occasione di rapporti sessuali con persone infette e in caso di rapporti sessuali occasionali. Inoltre, per il precoce riconoscimento delle infezioni da HPV e la prevenzione delle lesioni ad esso associate (displasie) è fondamentale un regolare controllo con il Pap-test e, quando necessario, eseguendo la Tipizzazione HPV .

Si deve sempre tener ben presente che molte infezioni vengono contratte da persone del tutto insospettabili che nemmeno sanno di essere infette! Sicuramente la migliore forma di prevenzione oggi è il vaccino per il virus HPV.

Per la prevenzione, del tumore del collo dell’utero, non basta effettuare soltanto il Pap Test.

Il pap test è un’analisi basata sulla morfologia cellulare e potrebbe dare una percentuale di:

• Falsi negativi nel 20-25% dei casi
• Un 40-45% di falsi positivi

Una certa percentuale di risultati cosiddetti “ambigui” (ASCUS, AGUS ecc.).

Il falso positivo, cioè un falso allarme, produce apprensione nella paziente fin quando, con ulteriori esami il dubbio non venga chiarito.

Il falso negativo è invece l’evento più temibile perché da esso si genera una falsa sicurezza che porta inevitabilmente a far passare inutilmente del tempo prezioso, e nel frattempo la lesione potrebbe evolvere.

Il risultato ambiguo, non sempre viene correttamente interpretato, l’errore più comune è quello di far ripetere il Pap Test, dopo una qualsiasi terapia antinfiammatoria, in questo modo si perderà ancora tempo prezioso, Ricordiamo che di fronte ad un risultato ASCUS o AGUS del Pap Test occorre subito passare ad esami di secondo livello quali la Tipizzazione e La Colposcopia.

La tipizzazione per L’HPV aiuta a chiarire referti citologici ambigui ed identifica infezioni persistenti. La Tipizzazione per l’HPV è più sensibile nel determinare la presenza della malattia rispetto al solo Pap test.

• • Se hai notato o ti hanno fatto notare la presenza di possibili condilomi
  • Se andando dal tuo ginecologo, per una visita di controllo ti ha detto che potresti essere affetta da un’infezione da HPV
  • Se hai fatto un pap test la cui risposta parla della presenza di: coilociti, di cellule ASCUS o AGUS o di SIL
  • Se hai fatto una colposcopia dove si parla di lesioni associate all’HPV

In tutti questi casi non farti prendere inutilmente dall’ansia, tieni sempre ben presente che il virus HPV si può curare, ma è fondamentale sapere quanto prima: intanto se il virus c’è e se c’è a quale ceppo appartiene, quindi, il consiglio è quello di effettuare al più presto la Tipizzazione HPV sapendo che il periodo di incubazione della malattia, va dai 30 ai 60 giorni.

La comparsa di condilomi anali non è necessariamente collegato al fatto di aver avuto rapporti anali, poiché il virus si sviluppa bene, come abbiamo già detto sulla mucosa anale. Comunque se hai avuto rapporti anali è meglio dirlo al medico che ti visiterà.

In caso di riscontro di un’infezione da HPV il consiglio comunque è sempre quello di evitare la colpevolizzazione di uno o dell’altro partner. Non serve a nulla incolparsi per le responsabilità. La trasmissione della malattia avviene in modo inconsapevole e non c’è modo, sicuro, di sapere chi per primo la ha trasmessa. Il partner maschile eventualmente va avvisato e dovrà recarsi dallo specialista adatto: (Dermatologo, Urologo, Andrologo, Centro MST)

Da tutto quanto detto si devono sempre tener presenti questi concetti e cioè che:

• L’HPV è un virus molto comune
• Il cancro è comunque un malattia molto rara
• Dall’HPV si può guarire definitivamente
• Esistono diverse terapie dell’HPV

Se le anomalie cellulari vengono rilevate precocemente, il trattamento ha successo nel 100% dei casi.

I condilomi anali, si possono manifestare sia nell’uomo che nella donna e si possono confondere con le emorroidi

LA TIPIZZAZIONE HPV

Sia il Pap Test che la Colposcopia possono talvolta dare falsi negativi, cioè risultati falsamente rassicuranti. Inoltre anche altri carcinomi, sia nella donna che nell’uomo, come quello dell’ano, del retto e della vescica sembrano essere correlati alla presenza del virus HPV per cui assume sempre più importanza l’identificazione del virus HPV, e l’esame che consente di identificare al 100% il virus HPV è la Tipizzazione.

Si tratta di un esame molto simile al Pap Test.

Il prelievo viene effettuato con un citobrush (piccolo spazzolino) nella donna: si preleva del materiale in zona eso-endocervicale e nel meato urinario esterno. Nell’uomo: Il prelievo viene effettuato intorno alla corona del pene e nel meato urinario esterno.

Inoltre il prelievo può essere effettuato anche in regione genitale, anale orale e cutanea qualora siano presenti condilomi in queste zone

Nella donna é importante che il prelievo venga eseguito da uno specialista che abbia esperienza nell’individuare i condilomi, che esamini anche attentamente la paziente. Lo specialista esaminerà attentamente ( alla ricerca di eventuali condilomi ), tutta la superficie corporea, la cavità orale, le ascelle, i capezzoli e le areole, la zona inguinale, con lo speculum a livello cervicale, ma anche attorno all’apertura vaginale, sulle piccole labbra, sul clitoride, sul perineo, nell’uretra e nella zona anale .
Il prelievo, oltre che nelle regioni genitali, può essere effettuato con cellule provenienti da condilomi che si trovano in tutte le zone esaminate.

Il miglior metodo per la tipizzazione è il metodo PCR (HPV-DNA) perché è quello dotato di maggiore sensibilità, specificità e che identifica tutti i tipi di HPV.

Se il test è positivo si ricorre allora al DNA amplificato per eseguire la Tipizzazione con il Sequenziamento che è il metodo che identifica tutti i ceppi di virus HPV.

INTERPRETAZIONE

Il Test di Tipizzazione HPV può essere positivo o negativo, in caso di positività vengono indicati i ceppi identificati e la loro classe di rischio.

• Ceppi ad Alto Rischio: 16, 18
• Ceppi a rischio: 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 70
• Ceppi a Basso rischio: 6, 11, 42, 43, 44
• I rimanenti ceppi sono a rischio molto basso